{"id":10758,"date":"2022-05-19T11:51:38","date_gmt":"2022-05-19T09:51:38","guid":{"rendered":"https:\/\/www.cmalleida.com\/?p=10758"},"modified":"2022-05-19T18:53:39","modified_gmt":"2022-05-19T16:53:39","slug":"interpretacion-de-la-clausula-del-seguro-que-excluye-la-cobertura-de-las-enfermedades-contraidas-o-manifestadas-antes-de-que-el-asegurado-fuese-dado-de-alta-en-la-poliza-diariolaley","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.cmalleida.com\/es\/interpretacion-de-la-clausula-del-seguro-que-excluye-la-cobertura-de-las-enfermedades-contraidas-o-manifestadas-antes-de-que-el-asegurado-fuese-dado-de-alta-en-la-poliza-diariolaley\/","title":{"rendered":"Interpretaci\u00f3n de la cl\u00e1usula del seguro que excluye la cobertura de las enfermedades contra\u00eddas o manifestadas antes de que el asegurado fuese dado de alta en la p\u00f3liza (diariolaley)"},"content":{"rendered":"
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Audiencia Provincial de Santa Cruz de Tenerife, Secci\u00f3n 3\u00aa, Sentencia 460\/2021 de 27 Dic. 2021, Rec. 539\/2020<\/h2>\n
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Ponente: Garc\u00eda de Yzaguirre, M\u00f3nica.<\/p>\n

N\u00ba de Sentencia: 460\/2021<\/p>\n

N\u00ba de Recurso: 539\/2020<\/p>\n

Jurisdicci\u00f3n: CIVIL<\/p>\n<\/div>\n

Diario La Ley<\/b>, N\u00ba 10062, Secci\u00f3n Jurisprudencia, 5 de Mayo de 2022,\u00a0Wolters Kluwer<\/b><\/p>\n

ECLI:\u00a0ES:APTF:2021:3291<\/em><\/p>\n<\/div>\n

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Interpretaci\u00f3n de la cl\u00e1usula del seguro que excluye la cobertura de las enfermedades contra\u00eddas o manifestadas antes de que el asegurado fuese dado de alta en la p\u00f3liza<\/p>\n

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CONTRATO DE SEGURO. De salud familiar. Demanda de reclamaci\u00f3n de gastos hospitalarios, desplazamientos y estancias en el extranjero del menor asegurado. Estimaci\u00f3n. Interpretaci\u00f3n de la cl\u00e1usula que excluye de cobertura las enfermedades contra\u00eddas o manifestadas antes de que el asegurado fuese dado de alta en la p\u00f3liza. La enfermedad -trastorno de crecimiento de los huesos- sufrida por el asegurado -un ni\u00f1o reci\u00e9n nacido- si bien es un padecimiento \u00abdeterminado gen\u00e9ticamente\u00bb, no puede detectarse en el diagn\u00f3stico prenatal y no se manifest\u00f3 y diagnostic\u00f3 sino hasta tres meses despu\u00e9s del nacimiento, es decir, con posterioridad al efecto de la p\u00f3liza. Una interpretaci\u00f3n de la cl\u00e1usula que no ponga de relieve la necesidad de \u00abconocimiento o manifestaci\u00f3n\u00bb de la enfermedad por el asegurado excluir\u00eda la cobertura de cualquier padecimiento con un origen remoto en la gen\u00e9tica del sujeto, de las que el asegurado no tiene ninguna noticia y que pueden o no desarrollarse a lo largo de su vida.<\/dd>\n<\/dl>\n
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La AP Santa Cruz de Tenerife revoca la sentencia de primera instancia y estima la demanda de reclamaci\u00f3n de cantidad derivada de contrato de seguro de salud familiar.<\/p>\n<\/dd>\n<\/dl>\n<\/div>\n<\/div>\n

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TEXTO<\/p>\n

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SECCI\u00d3N TERCERA DE LA AUDIENCIA PROVINCIAL<\/p>\n

Avda. Tres de Mayo n\u00ba 3<\/p>\n

Santa Cruz de Tenerife<\/p>\n

Tel\u00e9fono: 922 34 94 07<\/p>\n

Fax.: 922 34 94 06<\/p>\n

Email: s03audprov.tfe@justiciaencanarias.org<\/p>\n

Rollo: Recurso de apelaci\u00f3n<\/p>\n

N\u00ba Rollo: 0000539\/2020<\/p>\n

NIG: 3800642120190000009<\/p>\n

Resoluci\u00f3n:Sentencia 000460\/2021<\/p>\n

Proc. origen: Procedimiento ordinario N\u00ba proc. origen: 0000009\/2019-00<\/p>\n

Juzgado de Primera Instancia N\u00ba 2 de DIRECCION000<\/p>\n

Apelado: Mapfre Espa\u00f1a, Compa\u00f1\u00eda de Seguros y Reaseguros, S.A.; Abogado: Maria Rebeca Medina Arias; Procurador: Ana Maria Casanova Macario<\/p>\n

Apelante: Roque; Abogado: Alejandro Jimenez Grande; Procurador: Pedro Antonio Ledo Crespo<\/p>\n

SENTENCIA<\/span><\/b><\/p>\n

Iltmas. Sras.<\/p>\n

Presidenta:<\/p>\n

D\u00aa. Macarena Gonz\u00e1lez Delgado<\/p>\n

Magistradas:<\/p>\n

D\u00aa. Mar\u00eda del Carmen Padilla M\u00e1rquez<\/p>\n

D\u00aa M\u00f3nica Garc\u00eda de Yzaguirre (Ponente)<\/p>\n

En Santa Cruz de Tenerife, a 27 de diciembre de 2021.<\/p>\n

VISTOS, ante AUDIENCIA PROVINCIAL SECCI\u00d3N TERCERA, el recurso de apelaci\u00f3n admitido a la parte demandante, contra la sentencia dictada por el Juzgado de Primera Instancia n\u00ba 2 de DIRECCION000, de fecha 7 de abril de 2020, en los autos de Juicio ordinario 9\/2019, seguidos a instancia de D. Roque, representado por el Procurador D. Pedro Antonio Ledo Crespo y asistido por el Letrado D. Alejandro Jim\u00e9nez Grande, contra MAPFRE ESPA\u00d1A COMPA\u00d1\u00cdA DE SEGUROS Y REASEGUROS S.A., representada por la Procuradora D\u00f1a. Ana Mar\u00eda Casanova Macario y asistida por la Letrada D\u00f1a. Rebeca Medina Arias.<\/p>\n<\/div>\n

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ANTECEDENTES DE HECHO<\/h3>\n
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PRIMERO.-<\/b>\u00a0El Fallo de la Sentencia apelada dice: \u00abQue debo desestimar la demanda interpuesta por Roque, dirigido por el\/la Abogado\/a ALEJANDRO JIMENEZ GRANDE y representado por el\/la Procurador\/a PEDRO ANTONIO LEDO CRESPO y de otra como demandada MAPFRE SALUD, dirigido por el\/la Abogado\/a MARIA REBECA MEDINA ARIAS y representado por el\/la Procurador\/a ANA MARIA CASANOVA MACARIO absolviendo al demandado de todos los pedimentos deducidos en su contra con imposici\u00f3n de las costas a la demandante.<\/p>\n

Notif\u00edquese esta Sentencia a las partes previni\u00e9ndoles que contra la misma cabe interponer recurso de apelaci\u00f3n ante la Ilma. Audiencia Provincial de Santa Cruz de Tenerife.<\/p>\n

As\u00ed por esta mi Sentencia, definitivamente resolviendo en la instancia lo pronuncio, mando y firmo. \u00bb<\/p>\n<\/div>\n

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SEGUNDO.-<\/b>\u00a0La relacionada sentencia se recurri\u00f3 en apelaci\u00f3n por la parte actora, tramit\u00e1ndose la apelaci\u00f3n de conformidad a lo dispuesto en el\u00a0art\u00edculo 458 y siguientes de la Ley de Enjuiciamiento Civil (LA LEY 58\/2000)<\/a>. Repartido a esta secci\u00f3n 3\u00aa se personaron las partes con la misma representaci\u00f3n y defensa que mantuvieron en la precedente instancia. Y no habi\u00e9ndose admitido la pr\u00e1ctica de prueba en esta alzada, se se\u00f1al\u00f3 para estudio, votaci\u00f3n y fallo para el d\u00eda 16 de noviembre de 2021.<\/p>\n<\/div>\n

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TERCERO.-<\/b>\u00a0Se ha tramitado el presente recurso conforme a derecho y observando las prescripciones legales. Es Ponente de la sentencia la Ilma. Sra. D\u00f1a. M\u00f3nica Garc\u00eda de Yzaguirre, quien expresa el parecer de la Sala.<\/p>\n<\/div>\n<\/div>\n

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FUNDAMENTOS DE DERECHO<\/h3>\n
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PRIMERO.-<\/b>\u00a0S<\/a>e alza la representaci\u00f3n de la parte demandante frente a la sentencia dictada en la primera instancia, que desestim\u00f3 la demanda en reclamaci\u00f3n de los gastos hospitalarios, as\u00ed como los desplazamientos y estancias en Berl\u00edn, donde se realiz\u00f3 la operaci\u00f3n quir\u00fargica del peque\u00f1o Carlos Francisco, en relaci\u00f3n con la p\u00f3liza de reembolso del seguro de salud familiar, suscrita en fecha 14 de diciembre de 2016, por su padre, D. Roque, aqu\u00ed demandante, cuando el peque\u00f1o a\u00fan no hab\u00eda nacido -naci\u00f3 en NUM000 de 2017-, y a la que fue incorporado el mismo mes de su nacimiento.<\/em>\u00a0Expone la recurrente que no se discute de contrario ni la cantidad reclamada, justificada con las facturas acompa\u00f1adas, ni los informes m\u00e9dicos que acreditan y justifican la intervenci\u00f3n quir\u00fargica por una sinostosis sagital; enfermedad que se diagnostic\u00f3 tres meses despu\u00e9s del nacimiento y que antes no se hab\u00eda detectado en las revisiones previas realizadas. Se trata de un trastorno del crecimiento de los huesos, para el que se suele indicar claramente una intervenci\u00f3n quir\u00fargica urgente por razones funcionales.<\/p>\n

<\/a>El motivo por el que la compa\u00f1\u00eda de seguros rechaza el pago de los gastos reclamados, se basa en virtud de lo dispuesto en las cl\u00e1usulas 10.1 y 14.6 de las condiciones generales del seguro, pues conforme al art\u00edculo 10.1 de las Condiciones Generales, la p\u00f3liza no cubre: \u00abLa asistencia sanitaria y\/o los gastos derivados de toda clase de enfermedades, defectos y malformaciones (incluidas las cong\u00e9nitas) contra\u00eddas, manifestadas o conocidas por el Asegurado antes de la fecha de efecto de su alta en la p\u00f3liza, as\u00ed como las secuelas producidas por ellas, y los defectos de nacimiento, salvo que hubieran sido aceptadas expresamente por la Aseguradora en las Condiciones Particulares de la P\u00f3liza y\/o Certificado Individual de Seguro\u00bb. La entidad aseguradora entiende que el dato relevante es que la enfermedad es cong\u00e9nita, es decir, el ni\u00f1o hab\u00eda contra\u00eddo la enfermedad antes de su nacimiento.<\/em>\u00a0Argumenta esta representaci\u00f3n que la realidad es totalmente diferente, tal y como se acredita con el documento 6 de la demanda, informe del hospital alem\u00e1n donde se le realiz\u00f3 la intervenci\u00f3n quir\u00fargica, que establece sin fisuras que, aunque se trate de una enfermedad determinada gen\u00e9ticamente, en el diagn\u00f3stico prenatal no se puede detectar. Aduce que la madre supo del diagn\u00f3stico de sinostosis sagital tres meses despu\u00e9s del nacimiento de su hijo porque, como ha quedado acreditado, y la demandada no lo cuestiona, antes no se hab\u00eda detectado en las revisiones. Expone esta parte que no hay ninguna evidencia que esta enfermedad se hubiera contra\u00eddo, manifestado, o conocido por el asegurado, antes de la fecha de efecto de su alta en la p\u00f3liza, pues como queda claro en este informe no se tuvo ning\u00fan conocimiento de la enfermedad hasta 3 meses despu\u00e9s del nacimiento, y la fecha de su alta en la p\u00f3liza es la del mismo mes de su nacimiento.<\/p>\n

El art\u00edculo 14.6, al que tambi\u00e9n se acoge la compa\u00f1\u00eda de seguros para rechazar el pago, recoge como requisito imprescindible, adicional, que el alta de la madre o del padre en la p\u00f3liza haya tomado efecto con al menos 8 meses de antelaci\u00f3n al nacimiento, por lo que seg\u00fan la compa\u00f1\u00eda demandada al haber causado alta en la p\u00f3liza el tomador con fecha 31 de diciembre de 2016, no hab\u00edan transcurrido los ocho meses de antelaci\u00f3n al alta del asegurado, Carlos Francisco, que fue el NUM001 de 2017, esto es, el d\u00eda de su nacimiento, seg\u00fan destaca la compa\u00f1\u00eda demandada en el mismo hecho cuarto de su contestaci\u00f3n. Considera la representaci\u00f3n del recurrente que este hecho queda desvirtuado por la declaraci\u00f3n de la directora de Bankinter en PLAYA000, do\u00f1a Elsa, quien intervino como mediadora en esta p\u00f3liza de seguros, y que confirm\u00f3 en su declaraci\u00f3n que la p\u00f3liza se contrat\u00f3 respetando la antig\u00fcedad de su p\u00f3liza anterior con la compa\u00f1\u00eda N\u00e9ctar Seguros, la cual era de cinco a\u00f1os, y sin carencias para los asegurados; es m\u00e1s, en la propia p\u00f3liza acompa\u00f1ada con la contestaci\u00f3n a la demanda, se recoge que s\u00ed ten\u00eda p\u00f3liza similar a las coberturas solicitadas, y total respeto a la antig\u00fcedad que era como decimos, de 5 a\u00f1os. La testigo fue contundente al se\u00f1alar:<\/p>\n

1\u00ba. Que el se\u00f1or Roque ya ten\u00eda un seguro familiar con una antig\u00fcedad de cinco a\u00f1os, y que para contratar esta nueva p\u00f3liza era imprescindible que le respetaran la antig\u00fcedad de su anterior seguro y no le afectaran las posibles carencias de la nueva p\u00f3liza.<\/p>\n

2\u00ba. Que finalmente este nuevo seguro familiar con Mapfre se contrat\u00f3 respet\u00e1ndole la antig\u00fcedad de su anterior seguro y sin carencias para los asegurados.<\/p>\n

3\u00ba. Que cuando naci\u00f3 el ni\u00f1o, Roque, fue incluido en la p\u00f3liza el mismo mes de su nacimiento y sin ning\u00fan tipo de carencia.<\/p>\n

4\u00ba. Que el se\u00f1or Roque no pudo leer y entender la p\u00f3liza por cuanto ni lee, ni escribe en espa\u00f1ol; habla un castellano puramente coloquial y muy b\u00e1sico, y no se le facilit\u00f3 traducci\u00f3n de la p\u00f3liza al ingl\u00e9s; la p\u00f3liza la firm\u00f3 en base a la confianza que ten\u00eda con la directora de su banco, con la cual lleva trabajando muchos a\u00f1os.<\/p>\n

Denuncia la recurrente el incumplimiento por parte de la compa\u00f1\u00eda aseguradora del\u00a0art\u00edculo 3 de la Ley de Contrato de Seguro (LA LEY 1957\/1980)<\/a>, no se cumple la Normativa General sobre la protecci\u00f3n de consumidores ni la Ley sobre Condiciones Generales de la Contrataci\u00f3n, concretamente los art\u00edculos 5 y 7 sobre los controles de \u00abinclusi\u00f3n\u00bb y de \u00abcontenido\u00bb y la regla, en materia interpretativa, \u00abcontra proferente\u00bb, contenida, tanto en la citada ley ( art\u00edculo 6.2) como en el propio\u00a0CC, en su art\u00edculo 1288 (LA LEY 1\/1889)<\/a>; en tal sentido, da por reproducida la p\u00e1gina 7 de la demanda. Pone de relieve que la p\u00f3liza contratada consiste exclusivamente en una p\u00f3liza de reembolso en la que la compa\u00f1\u00eda, en cumplimiento del Contrato de Seguro, se obliga a satisfacer los gastos en los que incurre el asegurado como consecuencia de una enfermedad. Por ello, las limitaciones tienen que estar perfectamente especificadas, y, sobre todo, \u00abDESTACADAS\u00bb; y, deben haber sido negociadas antes de la firma de la p\u00f3liza, y perfectamente explicadas, lo que no ha sucedido en el presente caso, a tenor de la declaraci\u00f3n efectuada por la directora de la entidad bancaria que actu\u00f3 como mediadora. Considera que lo que plantea la aseguradora en la \u00faltima parte de su contestaci\u00f3n a la demanda pretende eludir su responsabilidad carg\u00e1ndola -m\u00e1s o menos \u00absubliminalmente\u00bb- contra el agente mediador del seguro contratado, es decir, Bankinter, cuando dice: \u00abEs el mediador el que se ha equivocado al contratar la p\u00f3liza, no la compa\u00f1\u00eda\u00bb. Se\u00f1ala la apelante que la jurisprudencia de la Sala 1\u00aa del Tribunal Supremo es clara y pac\u00edfica cuando trata de cl\u00e1usulas limitativas de los derechos de los asegurados, con cita de la m\u00e1s reciente Sentencia de 2 de marzo de 2020. Indice igualmente, en relaci\u00f3n con las cl\u00e1usulas limitativas temporalmente de la responsabilidad de la compa\u00f1\u00eda, como aqu\u00ed se pretende por la aseguradora, la Sentencia de 14 de febrero de 2011, entre otras muchas, entiende que de acuerdo con el\u00a0art\u00edculo 3 de la Ley de Contrato de Seguro (LA LEY 1957\/1980)<\/a>\u00a0dichas cl\u00e1usulas han de \u00abaparecer destacadas de forma especial adem\u00e1s de haber sido<\/p>\n

expresamente aceptadas por escrito\u00bb.<\/p>\n

Termina suplicando a la Sala que, tras los tr\u00e1mites procesales oportunos, dicte Sentencia en Apelaci\u00f3n en la que revocando la de 1\u00aa Instancia se dicte otra en la que se condene a la aseguradora demandada y aqu\u00ed apelada al pago de las sumas especificadas en el suplico de la demanda de esta parte, con expresa imposici\u00f3n de las costas.<\/p>\n

La parte apelada se opone al recurso de apelaci\u00f3n interesando su desestimaci\u00f3n y la \u00edntegra confirmaci\u00f3n de la sentencia dictada en la primera instancia por sus propios y acertados fundamentos, con expresa condena en costas a la contraparte. En particular, pone de relieve que con la demanda se aporta un duplicado de la p\u00f3liza, pero en el original de Condiciones Particulares que firm\u00f3 el demandante el 14 de diciembre de 2016, junto con el original del suplemento de condiciones particulares de 16 de enero de 2017 (para la eliminaci\u00f3n de carencias a la asegurada 2, Do\u00f1a Leonor), s\u00ed figura destacada la controvertida cl\u00e1usula 10. Con posterioridad, el 25 de enero de 2017, el actor solicit\u00f3 la incorporaci\u00f3n a la p\u00f3liza de dos asegurados m\u00e1s, Lourdes y Carlos Francisco, hijo del demandante este \u00faltimo, nacido el NUM001 de 2017. Afirma que las partes convinieron libremente la exclusi\u00f3n de la cobertura del seguro de los gastos sanitarios derivados de enfermedades, defectos y malformaciones (incluidas las cong\u00e9nitas) contra\u00eddas antes de la fecha de efecto de su alta en la p\u00f3liza, y el dato relevante es que la enfermedad es cong\u00e9nita, de forma que el ni\u00f1o hab\u00eda contra\u00eddo la enfermedad antes de su nacimiento, el NUM001 de 2017, fecha de efecto en la p\u00f3liza. Tampoco se cumple el requisito pactado del alta del padre o la madre en la p\u00f3liza con efecto al menos 8 meses antes del nacimiento. A ello a\u00f1ade que el documento de Condiciones Particulares est\u00e1 firmado en todas sus p\u00e1ginas por el tomador, y la cl\u00e1usula 10 se transcribe nuevamente en la solicitud de incorporaci\u00f3n a la p\u00f3liza del hijo del tomador. Significa que la parte actora no ha tra\u00eddo al procedimiento la p\u00f3liza suscrita con la anterior compa\u00f1\u00eda. Sobre la declaraci\u00f3n de la testigo, argumenta la apelada que afirm\u00f3 que habl\u00f3 con el tomador de respetar las carencias pero respecto a los que estaban ya asegurados al momento de la suscripci\u00f3n del contrato, no en relaci\u00f3n a los futuros asegurados. Sostiene en definitiva que las cl\u00e1usulas controvertidas excluyen el aseguramiento de enfermedades cong\u00e9nitas, que el cliente conoc\u00eda perfectamente lo que contrataba, que se le respetaron las carencias para los asegurados al tiempo de suscripci\u00f3n de la p\u00f3liza sin compromiso respecto a los futuros asegurados, que las cl\u00e1usulas fueron expresamente aceptadas y debidamente destacadas (son cl\u00e1usulas delimitadoras del objeto del contrato) y que las mismas tiene una redacci\u00f3n clara y de f\u00e1cil comprensi\u00f3n.<\/p>\n<\/div>\n

\n

SEGUNDO.-<\/b>\u00a0La cuesti\u00f3n controvertida en el procedimiento tiene una naturaleza predominantemente jur\u00eddica, ya que los hechos acontecidos son admitidos por ambas partes, sin que la sentencia dictada en la primera instancia aborde con claridad el debate planteado, limit\u00e1ndose a desestimar la demanda en aplicaci\u00f3n del\u00a0art\u00edculo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil (LA LEY 58\/2000)<\/a>, imputando a la parte actora un d\u00e9ficit probatorio de los hechos base de su pretensi\u00f3n.<\/p>\n

La parte apelante sostiene que las cl\u00e1usulas que invoca la contraria no superan los controles de incorporaci\u00f3n y de contenido, de forma que no se puede considerar que ha habido aceptaci\u00f3n por el actor cuando el predisponente -la aseguradora-, no haya informado expresamente al adherente -el asegurado- acerca de su existencia. Invoca el\u00a0art\u00edculo 3 de la Ley de Contrato de Seguro (LA LEY 1957\/1980)<\/a>\u00a0y los\u00a0art\u00edculos 5.1 y 7a) de la Ley de Condiciones Generales de la Contrataci\u00f3n (LA LEY 1490\/1998)<\/a>. Considera incumplido por la entidad aseguradora el deber de transparencia.<\/p>\n

El\u00a0art\u00edculo 80.1 del texto refundido de la Ley General para la Defensa de los Consumidores y Usuarios y otras leyes complementarias, aprobado por Real Decreto Legislativo 1\/2007, de 16 de noviembre (LA LEY 11922\/2007)<\/a>, en su redacci\u00f3n vigente tras la reforma operada por la Ley 3\/2014, de 27 de marzo (LA LEY 4574\/2014), aplicable a la p\u00f3liza objeto del procedimiento, establece:<\/p>\n

\u00abArt\u00edculo 80. Requisitos de las cl\u00e1usulas no negociadas individualmente.<\/p>\n

1. En los contratos con consumidores y usuarios que utilicen cl\u00e1usulas no negociadas individualmente, incluidos los que promuevan las Administraciones p\u00fablicas y las entidades y empresas de ellas dependientes, aqu\u00e9llas deber\u00e1n cumplir los siguientes requisitos:<\/p>\n

a) Concreci\u00f3n, claridad y sencillez en la redacci\u00f3n, con posibilidad de comprensi\u00f3n directa, sin reenv\u00edos a textos o documentos que no se faciliten previa o simult\u00e1neamente a la conclusi\u00f3n del contrato, y a los que, en todo caso, deber\u00e1 hacerse referencia expresa en el documento contractual.<\/p>\n

b) Accesibilidad y legibilidad, de forma que permita al consumidor y usuario el conocimiento previo a la celebraci\u00f3n del contrato sobre su existencia y contenido. En ning\u00fan caso se entender\u00e1 cumplido este requisito si el tama\u00f1o de la letra del contrato fuese inferior al mil\u00edmetro y medio o el insuficiente contraste con el fondo hiciese dificultosa la lectura.<\/p>\n

c) Buena fe y justo equilibrio entre los derechos y obligaciones de las partes, lo que en todo caso excluye la utilizaci\u00f3n de cl\u00e1usulas abusivas.\u00bb<\/p><\/blockquote>\n

En el presente caso existe una distinta interpretaci\u00f3n de las partes de la cl\u00e1usula o art\u00edculo 10.1 de las Condiciones Generales de la P\u00f3liza suscrita, en relaci\u00f3n a la cobertura de reembolso de gastos por la intervenci\u00f3n quir\u00fargica del hijo del demandante, cl\u00e1usula a la que, adem\u00e1s, el actor imputa oscuridad de forma que considera que no cumple el requisito de transparencia necesario, trat\u00e1ndose de un contrato de adhesi\u00f3n pre-redactado por el empresario.Sobre el requisito de inclusi\u00f3n, la representaci\u00f3n de la entidad aseguradora demandada refiere que con la demanda se aporta un duplicado de la p\u00f3liza y aporta, por su parte, los documentos originales suscritos por el actor que consisten en:<\/p>\n

– Documento inicial suscrito por D. Roque como tomador el 14 de diciembre de 2016, documento 2 de la contestaci\u00f3n, que contempla como fecha de efecto inicial de la p\u00f3liza de reembolso el 31 de diciembre de 2016. Este documento incorpora el cuestionario de salud y un extracto de cl\u00e1usulas generales limitativas y de exclusi\u00f3n de los derechos de los asegurados de los seguros que consiste en dos hojas a doble columna y con letra de cuerpo muy inferior a 1,5 mm, en el que efectivamente en las segunda hoja se transcribe el art\u00edculo 10.1, y obra la firma del tomador al pie de la segunda columna de la misma.<\/p>\n

– Documento original de suplemento de la p\u00f3liza, para incorporar a la misma la eliminaci\u00f3n de los per\u00edodos de carencia contenidos en la p\u00f3liza original, con excepci\u00f3n de los que en este suplemento se detallan, firmado el 16 de enero de 2017 pero con efecto desde el 1 de enero de 2017, y ello es fruto del acuerdo particular entre la agente mediadora, Directora de la sucursal, testigo en el procedimiento, y el actor tomador del seguro. En este suplemento tambi\u00e9n constan varias hojas de \u00abCondiciones especiales y extracto de condiciones generales\u00bb, esta vez a una sola columna, pero tambi\u00e9n con letra de cuerpo inferior a 1,5 mm, reproduci\u00e9ndose una vez m\u00e1s el contenido del art\u00edculo 10.1 de las Condiciones Generales, al pie de cada una de las hojas est\u00e1 la firma del actor. Este documento se firma despu\u00e9s del nacimiento del hijo del demandante, y expresamente se excluye de la eliminaci\u00f3n de per\u00edodos de carencia el embarazo, parto, aborto, problemas de esterilidad, etc.<\/p>\n

– Documento de \u00abmodificaci\u00f3n\/ampliaci\u00f3n\u00bb de la p\u00f3liza por incorporaci\u00f3n de dos asegurados adicionales. En este documento se incorporan a la p\u00f3liza la esposa del actor y el hijo nacido el NUM001 de 2017, se firma el 25 de enero de 2017. Incluye un cuestionario de salud relativo a los asegurados 3 y 4 que se incorporan a la p\u00f3liza. Este documento contiene tambi\u00e9n unos folios con el extracto de cl\u00e1usulas generales, limitativas y de exclusi\u00f3n, de los derechos de los asegurados del seguro de reembolso, entre las cuales se reproduce el art\u00edculo 10.1, con letra tambi\u00e9n inferior a 1,5 mm. En este caso la firma del tomador no est\u00e1 en todas las hojas sino \u00fanicamente en las dos primeras (solicitud y cuestionario), y en la \u00faltima, tras la cl\u00e1usula general de tratamiento de datos de car\u00e1cter personal, hoja en la que no obra la cl\u00e1usula en cuesti\u00f3n. Esta incorporaci\u00f3n tiene efecto desde el 10 de febrero de 2017.<\/p>\n

\n

La falta de cumplimiento de un requisito legal, cual es el tama\u00f1o de la letra, ya bastar\u00eda por s\u00ed solo para considerar la falta de incorporaci\u00f3n al contrato del art\u00edculo 10.1\u00ba que invoca la aseguradora demandada, al no cumplir los requisitos de claridad, accesibilidad y legibilidad exigidos por la\u00a0LGDCU (LA LEY 11922\/2007)<\/a>.<\/p>\n<\/div>\n

El tenor literal de esta cl\u00e1usula, que se encuentra bajo el ep\u00edgrafe: ASISTENCIAS Y\/O GASTOS NO CUBIERTOS POR LA P\u00d3LIZA (Art\u00edculo 10\u00ba), es el siguiente:<\/p>\n

\u00abAdem\u00e1s de cualquier otro que se especifique en las Condiciones Generales, la p\u00f3liza no cubre:<\/p>\n

1. La asistencia sanitaria y\/o los gastos derivados de toda clase de enfermedades, defectos y malformaciones (incluidas las cong\u00e9nitas) contra\u00eddas, manifestadas o conocidas por el Asegurado antes de la fecha de efecto de su alta en la p\u00f3liza, as\u00ed como las secuelas producidas por ellas, y los defectos de nacimiento, salvo que hubieran sido aceptadas expresamente por la Aseguradora en las Condiciones Particulares de la P\u00f3liza y\/o Certificado Individual de Seguro\u00bb.<\/p><\/blockquote>\n

En la interpretaci\u00f3n de dicha cl\u00e1usula, en un contrato an\u00e1logo, la SAP, Burgos, Civil secci\u00f3n 3 del 03 de noviembre de 2015 (ROJ: SAP BU 820\/2015 – ECLI:ES:APBU:2015:820), Sentencia n\u00ba 336\/2015 (LA LEY 183823\/2015), recurso n\u00ba 140\/2015, razona:<\/p>\n

\u00abLa segunda cl\u00e1usula es la que figura tambi\u00e9n en la hoja de condiciones generales seg\u00fan la cual est\u00e1n excluidas de cobertura \u00ablas enfermedades contra\u00eddas y manifestadas antes de la entrada en vigor de la p\u00f3liza\u00bb.<\/p>\n

Seg\u00fan la sentencia se trata de una cl\u00e1usula no limitativa sino delimitadora del riesgo. Sin embargo, la propia parte demandada parece reconocer el car\u00e1cter limitativo cuando encabeza la hoja con la menci\u00f3n \u00abextracto de las cl\u00e1usulas generales, limitativas y de exclusi\u00f3n de los derechos del asegurado\u00bb. Por lo dem\u00e1s, la citada hoja que est\u00e1 firmada al final por el asegurado, dif\u00edcilmente cumple con los requisitos del\u00a0art\u00edculo 3 de la Ley del Contrato de Seguro (LA LEY 1957\/1980)<\/a>\u00a0sobre cl\u00e1usulas limitativas, que deben destacarse de forma especial y estar espec\u00edficamente firmadas por el asegurado. En la hoja se mezclan cl\u00e1usulas que pueden ser limitativas, como esta de las enfermedades preexistentes, y la de los per\u00edodos de carencia, con otras que no lo son, como la de cesi\u00f3n de los datos personales, y mediante la firma del asegurado se pretende que queden consentidas tanto unas como otras. No es esto lo que dice el art\u00edculo 3, seg\u00fan el cual las limitativas deben destacarse de las dem\u00e1s, y estar espec\u00edficamente firmadas.<\/p>\n

De todas formas, a nuestro juicio lo que debe excluir la eficacia de la cl\u00e1usula citada no es su car\u00e1cter limitativo, sino su car\u00e1cter abusivo. La cl\u00e1usula que excluye de cobertura las enfermedades anteriores a la suscripci\u00f3n de la p\u00f3liza, y manifestadas, lo que viene es a dejar sin efecto la obligaci\u00f3n de la compa\u00f1\u00eda de seguros de someter al asegurado a un cuestionario sobre su estado de salud. El efecto de una cl\u00e1usula as\u00ed es que el hecho de que la compa\u00f1\u00eda de seguros no haya preguntado al asegurado por su estado de salud, y que por lo tanto el asegurado no haya tenido obligaci\u00f3n de contestar, no importa para la obligaci\u00f3n de cobertura si al final cualquier enfermedad anterior, y ya manifestada, va a determinar que la misma quede autom\u00e1ticamente excluida de la cobertura de la p\u00f3liza. Con la cobertura de una cl\u00e1usula as\u00ed la compa\u00f1\u00eda pierde inter\u00e9s en preguntar al asegurado, pues si el cuestionario viene sobre todo orientado a conocer esas enfermedades anteriores, ser\u00e1 en tr\u00e1mite de ejecuci\u00f3n del contrato cuando la compa\u00f1\u00eda pueda oponerse al pago de la indemnizaci\u00f3n reclamada por haber precisado asistencia por cualquiera de esas enfermedades.<\/p>\n

Con una cl\u00e1usula as\u00ed algo que no ser\u00eda constitutivo de infracci\u00f3n del deber de veracidad se trata del mismo modo que la mala fe del asegurado del art\u00edculo 19 de la LCS. Porque si la compa\u00f1\u00eda de seguros est\u00e1 obligada al pago de los gastos de asistencia por una enfermedad sobre la que, pudiendo haber preguntado, no pregunt\u00f3, silenci\u00e1ndola el asegurado, salvo que la ocultaci\u00f3n se haya producido de mala fe, resulta que con esta cl\u00e1usula se excluyen de forma sistem\u00e1tica todas las enfermedades anteriores, con independencia de las razones por las que el asegurado no las haya puesto de manifiesto. Se trata este supuesto de silencio o de ocultaci\u00f3n como el de mala fe del art\u00edculo 19, permitiendo que la compa\u00f1\u00eda quede exenta de la obligaci\u00f3n de indemnizar.<\/p>\n

Una cl\u00e1usula as\u00ed es abusiva porque:<\/p>\n

– limita los derechos del consumidor (\u00a0art\u00edculo 86.7 Real Decreto Legislativo 1\/2007 (LA LEY 11922\/2007)<\/a>\u00a0). El consumidor tiene derecho a la indemnizaci\u00f3n del seguro siempre que, cumpliendo el deber de declaraci\u00f3n del art\u00edculo 10, el siniestro no haya sido causado por mala fe. En este caso no hay infracci\u00f3n del deber de declaraci\u00f3n, y tampoco hay mala fe, pero la consecuencia de la cl\u00e1usula es privar al asegurado del derecho a recibir la prestaci\u00f3n<\/p>\n

– por falta de reciprocidad porque impone obligaciones al asegurado por el incumplimiento de sus obligaciones aunque el empresario no haya cumplido los suyos ( art\u00edculo 87.1\u00a0RDL 1\/2007 (LA LEY 11922\/2007)<\/a>). Se impone al asegurado un absoluto deber de veracidad, aunque no haya sido sometido al cuestionario, que no es el deber de veracidad del art\u00edculo 10.<\/p>\n

– por hacer firmar al asegurado declaraciones que afectan al cumplimiento y ejecuci\u00f3n del contrato que este no ha tenido oportunidad real de conocer antes de la celebraci\u00f3n del contrato ( art\u00edculo 89 1\u00a0RDL 1\/2007 (LA LEY 11922\/2007)<\/a>).<\/p>\n

El efecto de las cl\u00e1usulas abusivas es su nulidad y que se tendr\u00e1n por no puestas ( art\u00edculo 83\u00a0RDL 1\/2007 (LA LEY 11922\/2007)<\/a>). Todo ello determina la estimaci\u00f3n de la demanda y la revocaci\u00f3n de la sentencia.\u00bb<\/p>\n

En adici\u00f3n a lo ya expuesto,\u00a0<\/a><\/a>la Sala considera que la interpretaci\u00f3n que sostiene la aseguradora de esta cl\u00e1usula es efectivamente abusiva en perjuicio del consumidor, pero cabe una interpretaci\u00f3n de la misma que se ajusta a los\u00a0art\u00edculos 1.283 (LA LEY 1\/1889)<\/a>,\u00a01.284 (LA LEY 1\/1889)<\/a>\u00a0y\u00a01.288 del C\u00f3digo Civil (LA LEY 1\/1889)<\/a>. Y as\u00ed, entiende el Tribunal que: \u00abenfermedades, defectos y malformaciones (incluidas las cong\u00e9nitas) contra\u00eddas, manifestadas o conocidas por el Asegurado antes de la fecha de efecto de su alta en la p\u00f3liza\u00bb, incorpora, respecto de los defectos y malformaciones cong\u00e9nitas necesariamente un elemento de conocimiento o manifestaci\u00f3n, es decir, no basta con que se haya nacido con lo que constituye el origen remoto del defecto o malformaci\u00f3n, sino que es necesario que este defecto o malformaci\u00f3n sean conocidos por el asegurado antes, por haberse tenido noticia durante el embarazo o con pruebas gen\u00e9ticas realizadas al efecto, o \u00abse haya manifestado\u00bb tambi\u00e9n antes de la fecha de efecto del alta en la p\u00f3liza. Tal circunstancia resulta relevante puesto que la evoluci\u00f3n de la ciencia m\u00e9dica nos indica que en el campo de la gen\u00e9tica queda mucho por conocer y explorar y, al igual que existen malformaciones que son apreciables desde el nacimiento, existen numerosos defectos y padecimientos que cada vez m\u00e1s se va descubriendo que tienen relaci\u00f3n con un determinado gen, una mutaci\u00f3n o una alteraci\u00f3n cong\u00e9nita, cuya presencia determina una alta probabilidad de desarrollo de una enfermedad, pero que no se sabe con certeza si se va a manifestar en la vida del sujeto o cu\u00e1ndo se va a manifestar. Una interpretaci\u00f3n de la cl\u00e1usula que no ponga de relieve la necesidad de \u00abconocimiento o manifestaci\u00f3n\u00bb de la enfermedad, el defecto o la malformaci\u00f3n por parte del asegurado excluir\u00eda de plano de la cobertura cualquier padecimiento con un origen remoto en la gen\u00e9tica del sujeto, como lo son multitud de dolencias \u00f3seas, musculares, neurol\u00f3gicas, card\u00edacas, renales, etc, de las que el asegurado no tiene ninguna noticia y que pueden o no desarrollarse a lo largo de su vida.<\/em><\/p>\n

\n

Y por ello, debe darse la raz\u00f3n al demandante en el caso concreto que se examina, puesto que la sinostosis sagital o cierre prematuro de los huesos del cr\u00e1neo del beb\u00e9 -trastorno de crecimiento de los huesos seg\u00fan el informe m\u00e9dico-, si bien es un padecimiento \u00abdeterminado gen\u00e9ticamente\u00bb, no puede detectarse en el diagn\u00f3stico prenatal y no se manifest\u00f3 y diagnostic\u00f3 sino hasta tres meses despu\u00e9s del nacimiento, es decir, con posterioridad al efecto de la p\u00f3liza en cuanto a la ampliaci\u00f3n al reci\u00e9n nacido hijo del actor. De esta forma, la \u00fanica interpretaci\u00f3n v\u00e1lida de esta condici\u00f3n general no excluir\u00eda en el presente caso el reembolso de los gastos que se reclaman en la demanda.<\/p>\n<\/div>\n

Y desde luego, no puede aceptarse, como no lo estima la sentencia apelada, de que el efecto de la incorporaci\u00f3n del hijo del actor a la cobertura de la p\u00f3liza de reembolso no cumpla el requisito pactado del alta del padre o la madre en la p\u00f3liza con efecto al menos 8 meses antes del nacimiento, puesto que tal art\u00edculo 14.6 dice expresamente que en caso de no cumplirse los requisitos anteriores, la incorporaci\u00f3n del reci\u00e9n nacido se someter\u00e1 a las normas de selecci\u00f3n y contrataci\u00f3n de la Aseguradora, y en el caso presente es claro que la Aseguradora acept\u00f3 plenamente la incorporaci\u00f3n a la p\u00f3liza del menor Carlos Francisco, cobrando la prima al respecto, como resulta del documento 1 de la demanda, duplicado de la p\u00f3liza que le facilit\u00f3 la entidad aseguradora al asegurado, suscrito por \u00e9sta. A ello se a\u00f1ade que tal art\u00edculo 14.6 en modo alguno fue alegado como causa del rechazo de la reclamaci\u00f3n por la aseguradora (documento 4 de la demanda), bas\u00e1ndose esta exclusivamente en el art\u00edculo 10.1 de las Condiciones Generales, lo que constata que el reci\u00e9n nacido fue efectivamente incorporado a la p\u00f3liza.<\/p>\n

\n

Por las anteriores consideraciones, procede la estimaci\u00f3n del recurso y de la demanda, condenando a la demandada al pago de la suma reclamada con m\u00e1s el inter\u00e9s derivado del art\u00edculo 20 de la LCS desde la fecha de la primera reclamaci\u00f3n de reembolso de las cantidades a la aseguradora demandada.<\/p>\n<\/div>\n<\/div>\n

\n

TERCERO.-<\/b>\u00a0Al estimarse el recurso de apelaci\u00f3n no procede hacer expresa imposici\u00f3n de las costas causadas en esta alzada por su sustanciaci\u00f3n, conforme establece el\u00a0art\u00edculo 398.2\u00ba de la Ley de Enjuiciamiento Civil (LA LEY 58\/2000)<\/a>, decretando la restituci\u00f3n del dep\u00f3sito que se hubiere constituido de conformidad con lo previsto en la\u00a0Disposici\u00f3n Adicional decimoquinta de la Ley Org\u00e1nica del Poder Judicial (LA LEY 1694\/1985)<\/a>.<\/p>\n

Las costas de la primera instancia se imponen a la parte demandada, al estimarse \u00edntegramente la demanda inicial, por aplicaci\u00f3n del\u00a0art\u00edculo 394.1 de la Ley de Enjuiciamiento Civil (LA LEY 58\/2000)<\/a>.<\/p>\n<\/div>\n<\/div>\n

\n

Vistos los art\u00edculos citados y dem\u00e1s de general y pertinente aplicaci\u00f3n.<\/p>\n

\n

FALLAMOS<\/h3>\n

Que, estimando el recurso de apelaci\u00f3n interpuesto por la representaci\u00f3n de D. Roque, frente a la sentencia de fecha 7 de abril de 2020, dictada por el Juzgado de Primera Instancia n\u00ba 2 de DIRECCION000, en los autos de Juicio ordinario 9\/2019,<\/p>\n

1.- REVOCAMOS la expresada resoluci\u00f3n.<\/p>\n

2.- Estimamos la demanda formulada por la representaci\u00f3n de D. Roque, contra MAPFRE ESPA\u00d1A COMPA\u00d1\u00cdA DE SEGUROS Y REASEGUROS S.A., y<\/p>\n

3.- Condenamos a la aseguradora demandada al pago al actor de la suma de VEINTITR\u00c9S MIL OCHENTA Y CINCO EUROS CON NOVENTA Y CINCO C\u00c9NTIMOS (23.085,95 \u20ac), m\u00e1s los intereses de la expresada cantidad conforme al\u00a0art\u00edculo 20 de la Ley de Contrato de Seguro (LA LEY 1957\/1980)<\/a>.<\/p>\n

4.- Condenamos a la demandada al pago de las costas causadas en la primera instancia.<\/p>\n

5.- No procede hacer expresa imposici\u00f3n de las costas causadas en esta alzada y decretamos la restituci\u00f3n del dep\u00f3sito que se hubiere constituido.<\/p>\n

Ded\u00fazcanse testimonios de esta resoluci\u00f3n, que se llevar\u00e1n a Rollo y autos de su raz\u00f3n, devolviendo los autos originales al Juzgado de procedencia para su conocimiento y ejecuci\u00f3n una vez sea firme, interesando acuse recibo.<\/p>\n

Las sentencias dictadas en segunda instancia por las Audiencias Provinciales ser\u00e1n impugnables a trav\u00e9s de los recursos regulados en los Cap\u00edtulos IV y V, del T\u00edtulo IV, del Libro II, de la\u00a0Ley 1\/2000 (LA LEY 58\/2000)<\/a>, cuando concurran los presupuestos all\u00ed exigidos, y previa consignaci\u00f3n del dep\u00f3sito a que se refiere la\u00a0Ley Org\u00e1nica 1\/2009 de 3 de noviembre (LA LEY 19390\/2009)<\/a>\u00a0que introduce la\u00a0Disposici\u00f3n Adicional Decimoquinta en la LOPJ (LA LEY 1694\/1985)<\/a>.<\/p>\n<\/div>\n<\/div>\n

\n

As\u00ed por esta nuestra sentencia definitivamente juzgando, la pronunciamos, mandamos y firmamos.<\/p>\n<\/div>\n<\/div>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Audiencia Provincial de Santa Cruz de Tenerife, Secci\u00f3n 3\u00aa, Sentencia 460\/2021 de 27 Dic. 2021, Rec. 539\/2020 Ponente: Garc\u00eda de Yzaguirre, M\u00f3nica. 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